武汉硚口:“医防融合”助力基层守好健康门
发布时间:2019-04-10作者:信息来源:

 


3月8日,2019年全国“两会”第三场“部长通道”在人民大会堂举行。国家卫生健康委员会主任马晓伟在“部长通道”接受采访时指出,要想解决看病难的问题,最现实的办法就是采取分级诊疗制度。要做到分级诊疗,其中有一点就是要发挥基层医疗卫生机构网底的作用,做实做细家庭医生签约服务。

家庭医生作为基本医疗和公共卫生服务的共同载体,既要执行全科医疗的卫生服务,又是健康管理服务的主要提供者。如何将二者有机结合起来,一直是摆在基层医疗卫生机构面前的一大难题。2018年年初,国家卫生健康委员会将稳妥推进基层高血压医防融合试点和积极开展基层糖尿病医防融合管理工作纳入年度重点工作,“医防融合”工作全面推开,成为基层医疗卫生机构最有效的服务模式。

湖北省武汉市硚口区在2018年提出的两个“千方百计”工程(即“千方百计做实做细家庭医生签约服务,千方百计提升基层医疗服务能力”)基础之上,以人民健康为中心,探索和推进基本公卫和基本医疗的有效融合。硚口区尝试以家庭医生签约服务为核心,鼓励全科医生同时参与医疗和慢病管理工作,以医联体上级医院为依托,在全区范围内开展了医防融合试点工作。

以医带防

提高慢性病管理水平

硚口区以高血压病医防融合为突破口,在服务模式、激励机制、健康教育方式、信息化应用等方面探索创新举措,在全区基层医疗卫生机构积极探索高血压医防融合有效模式,推进全人群、全过程的高血压预防、治疗、康复等健康服务。通过筛查,对高风险人群及早采取预防措施,对高血压患者通过分级分类干预,提高患者规范管理率和血压控制率,减少或延缓并发症的发生。

2018年3月,居民艾某连续一个月在汉水桥街社区卫生服务中心监测高血压发现舒张压维持在90~100mmHg,收缩压维持在140~150mmHg,略微超过标准值,已经出现了头昏的症状。家庭医生黄莹曾多次建议她去大医院做详细检查,并结合医嘱定期服药。起初艾某忌讳吃药,认为自己的血压值超出不多,无须服药。黄莹连续对艾某的生活方式进行了为期3个月的干预,他的血压值仍然超过标准值。7月13日,同济医院的心血管内科专家李宗哲到汉水桥街社区卫生服务中心坐诊,在黄莹的建议下,当天艾某来到汉水中心找李医生看病。李医生在为艾某测量血压后,发现他的血压值仍然偏高,详细地为他讲解了高血压的筛查诊断和早期干预的重要性,指出家庭医生的判断与指导非常有意义,解释服用降压药对于控制血压避免发生严重并发症的必要。在同济医院专家与黄莹的建议下,艾某开始每天服用小剂量的降压药。在定期服药之后,艾某的血压值降到了正常范围内,头昏的症状也消失了,也成了黄莹家庭医生团队签约服务的一员。

2018年3月,汉水中心和同济医院建立医联体,同济医院的加入为中心的医疗技术提供强大助力。同济医院每月在中心开展两次“同济日”,对中心职工进行业务培训和指导,对社区居民进行健康教育和讲座、咨询、义诊等服务,指派多名专家对汉水中心家庭医生团队进行全覆盖帮扶,可以随时进行帮助和指导,通过传帮带提高汉水中心慢病管理控制水平。在医疗技术不断精进的同时,汉水中心还携手同济医院开展“高血压患者自我管理的应用研究”,通过筛查、建档、监测、干预等一系列组合拳,将医疗与预防紧密结合在一起,逐步提高健康人群的知晓率、高血压患者的控制率。

高血压的医防融合工作正是硚口区“医防融合”工作的一道缩影。硚口区自2014年成功创建“国家慢性病综合防控示范区”以来,不断巩固深化基层慢性病综合防控工作;依托辖区丰富优质的医疗资源,通过医疗联合体,积极促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉,提升基层服务能力的同时提升慢病管理水平,患者的健康干预计划的依从性和参与度明显提升,居民健康素养和对健康知识的知晓率得到提高。

以防促医

提高基层医疗服务能力

“食物要多样,吃动要平衡,吃肉选瘦肉,油烟不超量……”硚口区古田街社区卫生服务中心会议室聚集了20多名糖尿病患者,家庭医生一边现场做菜,一边讲授饮食治疗对于控制糖尿病的重要作用,以及如何正确选择食物。为了更好地对糖尿病患者进行管理,古田中心成立了“糖尿病健康管理小组”,通过定期组织开展健步走、膳食指导、知识竞赛等活动,帮助患者将血糖控制稳定,吸引更多患者来中心就医。

由于坚持为辖区居民提供基本公共卫生和健康管理服务,硚口的家庭医生们通过长期的跟踪监测,熟悉患者病情,对患者的就诊也有自己独到的观察和处置。他们将人看成一个整体,从全科的思维来诊断疾病,在一般的治疗途径之外,还会从营养、运动、心理咨询等方面给予全方位全周期的健康指导;同时还将医疗服务从个人延伸到家庭,为整个家庭的健康保驾护航。

近日,67岁的陈某来到硚口区韩家墩街社区卫生服务中心就诊,陈某自述自己干咳大半年,晚上睡不好觉,跑了不少医院吃了各种药也不见好转。医生徐飞在开具电子处方的过程中,系统自动提示这位患者患有高血压,需要做随访了。徐飞在开完药之后,对患者做了详细随访。徐飞在检查他的高血压用药时发现他使用的降压药卡托普利有干咳副反应,根据陈某的实际情况建议调整用药,并在调整用药期间定期监测血压。通过2周的药品调整和监测,陈某的咳嗽症状消失,血压也恢复到平稳状态。

对待处理不了的疾病,家庭医生也会为病人安排及时准确的转诊。家庭医生们通过优质的慢性病管理服务,增强了居民对基层医疗卫生机构的认可和信赖,居民认可度提升了,平常就会更多地来就诊,这对于基层的医疗服务能力与服务效能提出了更高的要求。

在家庭医生履约的过程中,很多医生发现社区居民在糖尿病、高血压等慢病的综合管理以及社区康复、口腔保健等方面存在巨大的需求。针对这一情况,硚口区结合各社区卫生服务中心工作实际,提出“一中心一特色”,倡导开设“糖尿病管理专科”“高血压管理专科”等特色专科,居民在社区就能享受到专业、全程、连续、规范的诊疗与管理一站式服务,同时特色专科也带动了中心全科门诊量的大幅提升。

硚口区依托优质高效的公共卫生服务,带动基本医疗的快速发展,倒逼社区卫生服务中心不断挖掘自身潜力,提高医疗技术水平,丰富改善服务内容,开展特色专科建设,使居民的更多健康问题在社区就能得到解决。2018年,硚口区7家政府办社区卫生服务中心门诊量同比增长50%。

医防融合

为基层首诊铺平道路

所谓医,主要指临床医疗,所谓防,主要指公共卫生和健康管理。长期以来,“医”和“防”是分离的。为了打通医防的“任督”二脉,促进基本医疗和公共卫生服务有机融合,硚口区采取了一系列措施,不断丰富“医防融合”的内涵。

开通“医卫协同”功能,家庭医生在进行门诊看病时,系统就能自动提示医生该患者是否需要进行随访,提高慢性病随访效率;为65岁以上老年人免费体检,建立健康档案,对体检结果异常的老年人及时干预,引导其及时就医并纳入健康管理;家庭医生进校园开展“医校融合”健康校园专项行动,通过健康讲座、协助晨检、卫生监测等提高在校师生健康素养;将为适龄儿童提供免费窝沟封闭纳入到区政府十大实事,有力地促进了儿童的口腔健康。2018年,硚口区“国家健康促进示范区”创建工作通过国家评估验收。

2018年6月,湖北省卫生行政主管部门将武汉市硚口区列为全国基层高血压医防融合试点,这个试点在湖北省仅有两个,硚口区是武汉市唯一试点。武汉市卫生健康委员会对硚口区“医防融合”工作高度重视,将此项工作作为推进武汉市基层医疗卫生机构综合改革试点的重要举措与武汉市优质服务基层行的有效探索。市卫生健康委基层卫生处多次到硚口区调研,从顶层设计着手,针对硚口区实际情况,引导编写医防融合试点工作方案,并在随后的实施过程中不断给予指导。在市卫生健康委的大力支持与推动之下,硚口区找准方向,精准发力,基于多年来扎实高效的基层卫生工作积累,“医防融合”试点工作在硚口区迅速生根发芽,各基层医疗卫生机构转变服务理念,优化管理模式,通过绩效激励机制促进基本医疗与基本公卫两项工作有效融合。

经历长时间的探索,硚口区让医防融合成为推行提升基层医疗服务能力、承接基层首诊的有力法宝;逐步形成以家庭医生为主体,以医联体上级医院为技术支撑,以特色专科为发展路径,以信息化为辅助手段的医防融合“硚口模式”;促使家庭医生签约服务的内涵不断丰富改变,家庭医生不仅承担医疗服务,还负责辖区内签约群众的健康咨询、定期随访、预约转诊、完善健康档案、慢病服药指导等健康管理服务。通过这样全周期一体化的服务方式,让居民得到最省心、最便捷的健康服务。居民大部分的健康需求能够在基层得到解决,基层首诊也就落在了实处。

硚口区副区长赵宏亮表示,医疗是为了治疗疾病,而预防是为了促进身体健康。“医防融合”促使基层医疗卫生机构以疾病治疗为中心向以健康管理为中心转变,让医疗渗透到基本公共卫生服务中,形成“未病早预防、小病就近看、大病优转诊、慢病有管理”的防治体系,群众享受到了更优质的医疗和公共卫生服务。这种模式不仅减少了居民的疾病发生率,还降低了医疗费用与医保基金支出,让居民签约家庭医生有了更强的获得感,让基层的健康大门更加牢固扎实。(记者 毛旭 特约记者 陈莉 通讯员 童翔 汤晗)

(来源:《健康报》2019年4月2日第三版)